Susana Viciconte
Trastornos de la Alimentación- Bulimia y Anorexia

ANOREXIA NERVIOSA

Introducción
Los trastornos de la conducta alimentaria aumentaron llamativamente estos últimos 20 años y su aparición frecuente como expresión de perturbaciones psiquiátricas-psicológicas profundas en el escenario de la alimentación y en el ámbito del comer planteó la necesidad de ofrecer una respuesta terapéutica eficaz a los profesionales de la salud además de crear recursos preventivos para los adolescentes, las familias y la sociedad en general.

Anorexia – Su multideterminación
Su forma de representación es diversa, posee una patogénesis compleja, su sintomatología es múltiple y su abordaje terapéutico complementario e interdisciplinario.
Sus manifestaciones clínicas son la resultante de varios factores predisponentes y desencadenantes.

Factores de riesgo:
A veces es difícil el diagnóstico diferencial entre desorden clínico y creencias socioculturales aceptadas.

El requerimiento de dietas, la subcultura del deporte, la hipervaloración de la degaldez – belleza – éxito, el cambio corporal en relación a la imagen corporal, la autoestima dependiente del entorno, etc. son factores de riesgo.

Conductas de riesgo
En los desórdenes de la conducta alimentaria hay que diferenciar desorden transitorio de la adolescencia, crisis de la adolescencia propiamente dicha y perturbaciones de la personalidad profunda.
Existen dietas anorexígenas y/o buliformes pasajeras y entre los extremos de la caquexia y la obesidad pueden darse distintas graduaciones de la enfermedad: transitorias y duraderas.

Presentación:
Las pacientes en general llegan con un intenso miedo a perder el control de la ingesta y con terror a engordar.
La mayoría no padece de enfermedad mental.

Subtipos:
Con respecto a la anorexia nerviosa distinguimos dos tipos de pacientes:
La anorexia restrictiva: pérdida de peso, limitación y control de la ingesta.
La anorexia bulímica: logran su objetivo provocando el vómito o mediante el uso de laxantes o diuréticos.

Proceso diagnóstico – Primeras entrevistas:
Es fundamental efectuar un diagnóstico diferencial evaluando situaciones de riesgo biológico, psicológico y psiquiátrico. Es importante establecer un vínculo de confianza con el adolescente y su familia y contar con todos los elementos que brinda el estudio nutricional que aleje a la paciente del riesgo de agravarse o de morir.

La paciente anoréxica es llevada a la consulta por su desnutrición y pérdida de peso muchas veces avanzadas, y la bulímica por su descontrol alimentario. Estas alteraciones del patrón alimentario normal pueden producir una enfermedad leve, moderada y grave.

Objetivos del estudio nutricional
Previamente se evalúa el estado nutricional en el que se encuentran y el grado de compromiso somático que presentan para poder iniciar el tratamiento correspondiente en forma ambulatoria o en internación.

Objetivos del tratamiento nutricional
En anorexia nerviosa:
- Detectar la pérdida y recuperación del peso. 
- Corregir el déficit calórico, vitamínico y mineral. 
- Establecer un patrón alimentario normal. 
- Tratar las complicaciones físicas. 

En bulimia nerviosa:
- Remisión de los síntomas (ayuno – atracón – purgas) 
- Establecer un patrón alimentario normal. 
- Tratar las complicaciones físicas. 

Objetivos terapéuticos
El primero: crear la noción de riesgo de vida tanto en la paciente como en la familia.
Restaurar la salud de la paciente como un adecuado funcionamiento biopsicosocial.
El foco terapéutico no debe estar puesto solamente en la comida y el peso.
El principal objetivo es que la adolescente logre la aceptación de su cuerpo, independencia, autonomía, mayor autoestima y confianza en sí mismo y que pueda sentirse capaz en el entorno familiar y social.

Abordajes Asistenciales
Existen distintos enfoques terapéuticos que aplicados por separados y bajo una disciplina aislada resultan insuficientes y por lo tanto es contundente la necesidad de articular los recursos en forma complementaria e interdisciplinaria principalmente al abordar la etapa inicial de la enfermedad que es cuando los síntomas ya están fuera de control, la paciente en riesgo de vida y la familia desbordada.
El primer paso es hacer un diagnóstico clínico-diferencial y el abordaje variará de acuerdo a la etapa de la enfermedad: aguda, en meseta o crónica.
En la etapa aguda si hay riesgo de vida la prioridad es la vida y la terapia es nutricional.
Se intenta un tratamiento ambulatorio y el terapeuta trabaja en la contención familiar para organizar una red de sostén.
Si éste fracasa se intenta la internación que puede ser domiciliaria con o sin acompañamiento terapéutico, hospital de día o internación hospitalaria.
En la etapa de meseta la indicación es la terapia individual o familiar según el caso.
Los objetivos: favorecer en los adolescentes la aparición de proyectos propios y en la familia cambiar el lugar de la paciente como desviador del conflicto parental y modificar la relación de la pareja parental.
En la etapa crónica se prioriza el tratamiento individual y su continuidad en el tiempo.

Equipo terapéutico institucional
Institucionalmente el marco más eficaz para el abordaje terapéutico integrado debido a las distintas áreas comprometidas en la enfermedad es el Hospital de Día dada la contención que ofrece posibilitando la creación de un ambiente integrador para el grupo de pacientes como para el equipo terapéutico.
En este ámbito interdisciplinario se pueden efectuar simultánea y/o sucesivamente las distintas modalidades terapéuticas.
Asesoramiento y tratamiento nutricional: brinda los elementos que permiten conocer y tratar las variables biomédicas alteradas. Esta terapéutica debe ser indicada en forma clara y concreta y es importante fomentar una alimentación ordenada y variada que cubra las necesidades básicas.
Tratamiento farmacológico: relacionado con los aspectos clínico – nutricionales generales.
Tratamiento psicofarmacológico: no son eficaces en la anorexia y los antidepresivos son un recurso útil para la bulimia.
Psicoterapia individual focalizada: no se focalizan los síntomas en sí mismos pero se privilegia su comprensión.
Psicoterapia vincular: se abordan las dificultades de relación mutua entre la paciente y un miembro familiar.
Psicoterapia familiar: como grupo, se intenta conocer sus psicodinamismos y modos de interrelación intentando resolver las reacciones anormales entre sus miembros.
Psicoterapia grupal: es una alternativa movilizadora. Se intenta promover la elaboración psíquica del lenguaje corporal y permite la aparición del sentimiento de pertenencia identificatoria, la elaboración de conflictos, conciencia de enfermedad y demanda terapéutica.
Terapias corporales: son técnicas preverbales que ayudan a integrar los niveles cognitivos – afectivo – motriz y el protagonista es el cuerpo.
Terapia por el arte: se produce un trabajo artístico – creativo de expresión corporal, dibujo, pintura, escultura, utilizando objetos mediadores como música, etc...
Psicoterapia cognitivo-conductual: se acentúa primero el componente conductual el que irá cediendo el lugar al componente cognitivo. Es un recurso eficaz frente a la angustia y ansiedad debido al descontrol alimentario.
Abordaje Psico-educativo preventivo: hay que contribuir a diseñar durante el tratamiento distintas estrategias para recuperar el control alimentario, a reconocer anticipadamente situaciones de riesgo y así poder evitar recaídas.

Pronóstico
Mediante el uso de los distintos abordajes que se van desarrollando cuyo epicentro es la paciente y su familia en la relación humana y empática y en la fundamental integración entre los profesionales y la paciente, preventivamente se podrán desarticular hábitos, creencias y sistemas valorativos anormales que poseen tanta vigencia en el ámbito del peso y la silueta, parámetros a los que la existencia de la persona queda reducida.
Lo esencial es la participación y promoción de los profesionales de la salud y la comunidad de orientar y liderar actitudes más saludables.

Sólo a través de este proceso y en el transcurso del tiempo dejamos abierto el camino hacia una psicoterapia cada vez más profunda, la que podrá mejorar el pronóstico de estos pacientes, a largo plazo.

Susana Viciconte
Psicoanalista

Curriculum Vitae

DATOS PERSONALES
Nombre y Apellido: Susana Mabel Viciconte 
Fecha de Nacimiento: 24 de junio de 1954 
Nacionalidad: Argentina 
Estado Civil: Casada 
Teléfono: 4805-3654 

ANTECEDENTES EDUCACIONALES ( Títulos)
Bachiller: ( Escuela Nacional Normal Mixta ). 
Psicóloga: ( Universidad Nacional de La Plata). 
Perfeccionamiento Docente: Capacitación Docente de Nivel Superior ( Universidad Nacional de Buenos Aires ). 

ANTECEDENTES PROFESIONALES
Actividad Profesional
Labor Institucional
1974: Concurrente Ad- Honorem de la Sala F del Hospital Neuropsiquiátrico. Dr. Alejandro Korn (La Plata)
1979 y 1980: Asistente Educacional del Gabinete Psicopedagógico de Enseñanza Primaria (San Miguel)
1979-1980-1981: Psicóloga del Centro Médico Galileo (Capital)
1981: Concurrente a la Sala de Juegos de Pediatría del Hospital Italiano (Modelo Americano de la Dra. Bárbara Fuldford)
1981 y 1982: Observación Sistemática de Lactantes-Estimulación Precoz Autismo y Psicosis Infantil- Dra. Kamala Di Tella (A.P.O.L.A.)
1982 y 1983: Acompañante Terapéutico del Hospital de día de Niños Psicóticos de Pediatría del Hospital Italiano- Acompañante Terapéutico Domiciliario.
1984 y 1985: Psicóloga del Equipo de Admisión del Hospital de día de Pediatría del Servicio de Salud Mental de Pediatría del Hospital Italiano- Psicodiagnóstico y Derivación.
1985: Docente del Curso de Psicología Evolutiva a Becarios del Hospital Italiano
1985: Psicóloga Integrante del Equipo de Neurología Infantil del Hospital Italiano con asistencia exclusiva de pacientes convulsivos (Dr. Julio Castaño – Dr. Jorge
Asconape)
1986 – 1987 y 1988: Integrante del Equipo de Adolescencia de Salud mental de Pediatría del Hospital Italiano.
Diagnóstico y Tratamiento de Adolescentes Neuróticos y Psicóticos – Anorexia y Bulimia.
Supervisores: Dr. Carlos Robles Gorriti
Dr. Carlos Gianantonio 
Dr. Fernando Fabregues 
Dr. Guillermo Rinaldi 
Dr. Alfredo Ortiz Frágola 
Lic. Graciela Echaire 
1987 y 1988: Tarea Asistencial y de Prevención en Consultorios Externos de Pediatría. Dra. Cristina Catsicaris y Dr. Carlos Wahren (Modelo de Abordaje: "Evaluación Médica y Psicológica Simultáneamente", del Dr. Tomás Silber, Director de Consultorios Externos de Adolescentes en el Children´s Hospital National
Medical Center – Washington – E.E.U.U.)
1989: Acompañante Terapéutico Domiciliario – Asistencia Clínica efectuada en equipo con Clínica Témpora.
Supervisión: Dra. Haydé Nogueira (A.P.D.E.B.A.)
Desde 1989 hasta la actualidad: Coordinadora General, Integ rante del Staff y Admisora (Psicodiagnóstico) de "Consultorios del Norte" de Vicente López.
Centro Interdisciplinario de Asistencia Psicológica y de Orientación con Abordaje Múltiple – Niños – Adolescentes – Adultos – Pareja y Familia).
Institución con Sistema de Prestación con Prepagas: Medicorp – A.P.S. – Optar – Salud – Swiss Medical Group – Docthos.
Directora: Lic. Mónica G. de Caviglia
Supervisión Clínica: Lic. Marquesa Sierra Ovejero.

PERFECCIONAMIENTO POST-GRADO:
Grupos de Estudio: (Anuales)
Clínica de las Enfermedades Psicosomáticas: Lic. Beatriz Scorcelli (1-9-78)
Psicodiagnóstico: Tests Proyectivos y Técnica del Test de Personalidad de Rorschach. Lic. Nené Donato (1977 y 1978)
Clínica de Niños: Lic. Cristina Gay (1980 y 1981)
Teoría de Margaret Mahler: "Psicosis Infantil" – Equipo del Hospital de Día de Niños Psicóticos del Hospital Italiano – Dr. Fernando Fabregues (1982).
Teoría y Técnica Clínica en Psicoterapias Breves (de Héctor Fiorini) Lic. Jorge Corsi – Asociación de Psicólogos (1982).
Lectura de la Obra de Freud: Lic. Zulema Zef (1982 y 1983).
Autismo – Simbiosis y Psicosis Infantil: Dra. Kamala Di Tella (1982 y 1983).
Teoría, Técnica y Psicopatología de la Clínica de Niños: Diagnóstico y Tratamiento Psicoterapéutico. Lic. Silvia Jajam (1984 – 1985 y 1986).
Grupo de Observación de "Terapias Sistémicas" de Familias del Paciente Psicótico y de Pacientes con Anorexia y Bulimia en Cámara Gessel y Video: Servicio de
Salud Mental de Pediatría del Hospital Italiano – Dr, Pedro Herscovici (1984).
Teoría y Técnica de Psicoanálisis de Adolescentes: Equipo de Adolescencia del Hospital Italiano (1987 y 1988). A cargo del Dr. Guillermo Rinaldi (A.P.A.) y del Dr. Alfredo Ortiz Fragola (A.P.D.E.B.A.).
Psicoanálisis: Freud – Lacan y su articulación con la Filosofía, con la Antropología y con la Sociología. Profesor Edmundo Roca (1992 – 1993 y 1994).

SEMINARIOS:
Programa de Investigaciones Clínicas en Drogadependencia (del I.D.I.A.) Director: Dr. Bruno Bulacio.
Seminarios Anuales de Formación e Intercambio Profesional, Interdisciplinario en los distintos campos de las Toxicomanías (I.D.I.A. Desde 1995).
Seminario sobre la obra de Jacques Lacan: A cargo de la Lic. Marquesa Sierra Ovejero (desde 1990 hasta la actualidad).

TRABAJOS PRESENTADOS:
El Rol del Acompañante Terapéutico en un Hospital de Día para Niños Psicóticos en calidad de Autora – Universidad de Belgrano (Noviembre 1982).
Actualización en Psicosis Infantil (en calidad de Relatora, Julio de 1983. Sede: Salud mental de Pediatría del Hospital Italiano)
Epilepsia – Sus Trastornos – Aproximación al Perfil de Personalidad del Niño Epiléptico y su Familia (en calidad de Colaboradora, Congreso Nacional de Neurología Infantil – Mar del Plata – Marzo de 1985).
Las Adicciones como Modo de Identificación, El Analista: ¿Identificado cómo? Jornadas de Drogadependencia del I.D.I.A. (en calidad de Autora y Relatora – Abril de 1996).

TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN:
Integrante del equipo de Investigación sobre "El Perfil y Características del Niño Epiléptico y su Familia" (Equipo de neurología Infantil del Hospital Italiano – Dr. Julio Castaño).
Vicisitudes de la Función Materna: Depresión y Desarraigo como Factores Inhibidores de la Función materna en Madres de Lactantes (Datos Estadísticos de Historias Clínicas para la Detección Precoz de Patologías Tempranas).
Investigación de "Anorexia Nerviosa": A través del Test Rorschach se evalúan los cambios en la personalidad del paciente anoréxico luego del tratamiento de familia sistémica. (Lic. Yolanda Waiss de Catoni – Hospital Italiano).
"Anorexia y Bulimia": Alteraciones del Esquema Corporal – Trastornos de Identidad (Casos Clínicos).
Especificidades de la Transferencia: Intento de conceptualizar la transferencia producida en el marco de una práctica clínica con pacientes tratados por el sistema de prestación de prepagas. (Institución: "Consultorios del Norte" – Vicente López).

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1977 a la actualidad, participación en:
Ateneos 
Ciclo de Conferencias 
Congresos 
Cursos 
Jornadas 
Paneles 
Seminarios


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